Новости

Nov 27, 2023

Напряженный пневмоторакс

Вот ваша передача АТМИСТА в реанимацию: 28-летний мужчина, ранен 25 минут назад,

Вот ваша передача в реанимацию АТМИСТА: 28-летний мужчина, ранен 25 минут назад, проникающая травма грудной клетки, уплотнение Ашермана на передней части грудной клетки, ОР 35, явное ухудшение состояния, введен высокий поток O2.

Первоначальные наблюдения:А– стоны, огорчения, маска запотевает,Б- RR теперь больше похож на 40, с уменьшенным расширением справа и отсутствием звуков дыхания.

Вы быстры, смелы и решительны – входите канюля 14G, 2-е межреберье, среднеключичная линия и… ничего не происходит. На самом деле состояние пациента продолжает ухудшаться…

После недавней публикации в блоге LITFL, демонстрирующей КТ напряженного пневмоторакса, мы рассматриваем некоторые противоречия в лечении этой столь злостной неотложной медицинской помощи.

Напряженный пневмоторакс описывает прогрессирующее скопление воздуха в плевральной полости (обычно потенциальном пространстве) через дефект висцеральной плевры. Это приводит к поддержанию и увеличению положительного давления на протяжении всего дыхательного цикла, вызывая сдавливание сосудов средостения с катастрофическими последствиями, если его не лечить. Клинические признаки включают гипоксию, гипотонию, тахикардию, снижение дыхательных шумов и ипсилатеральный гиперрезонанс, при этом отклонение трахеи (в сторону от пораженной стороны) и набухание шейных вен являются поздними клиническими признаками.

При лечении напряженного пневмоторакса нас традиционно учили размещать катетер большого диаметра во втором межреберье (2-й ICS) по среднеключичной линии, и этот метод до сих пор поддерживается в рекомендациях ATLS. Это очевидный выбор с точки зрения простоты анатомического расположения, когда скорость имеет решающее значение при травмах, критичных по времени.

Однако этот подход, возможно, не является наиболее эффективным способом обеспечения спасительной декомпрессии, и существуют противоречивые и недостаточно качественные доказательства в поддержку второго подхода ICS.

2-я среднеключичная линия ICSподход к игольной декомпрессии

Что ты делаешь, если не слышишь то знаменитое утвердительное шипение из плевральной полости?

Ранее предлагалось использовать более длинную иглу (8,25 см). Хотя это, вероятно, гарантирует достижение плевральной полости, риски могут перевесить пользу, особенно в тех случаях, когда пациенту был поставлен неправильный диагноз. Сообщалось о ятрогенных повреждениях сосудов, висцеральных органов и легочной паренхимы.

Военные конфликты часто служат катализатором значительных изменений в лечении травм, и теперь, после конфликтов последних 10 лет, военные (и другие) выступают за использование среднеподмышечного подхода в 5-м межреберье (5ICS: или на ширине руки от подмышечной впадины). в пылу боя). Этот подход теперь рекомендуется пациентам, у которых телосложение, объем грудных мышц или бронежилеты могут ограничивать доступ к плевральной полости. Помните, что среди пациентов с травмами, как правило, преобладают мужчины, поэтому некоторые из опубликованных исследований толщины грудной клетки могут быть не столь актуальными (особенно исследования на трупах: к тому времени уже слишком поздно!).

Широко распространено мнение, что дренажи грудной клетки для окончательного лечения устанавливаются в 5-й средней подмышечной линии ICS, так почему бы не выбрать это место для экстренной декомпрессии?

Предполагая, что ваш диагноз верен, и признавая, что каждый случай следует рассматривать отдельно, мы предлагаем попробовать 5-й подход ICS по средней подмышечной линии. С прагматической точки зрения, оборудование доступно быстрее (или даже все еще находится у вас в руках с первой попытки), чем спинальная игла, и, если вы не имеете дело с пациентом, страдающим особенно ожирением, вы с высокой вероятностью получите доступ к плевральной полости с помощью 45-миллиметрового катетера. Вторичными вариантами могут быть использование более длинной иглы или быстрое тупое рассечение по 5-й средней подмышечной линии ICS до ребер, а затем либо введение катетера, либо продолжение самостоятельного создания отверстия в плевре, т. е. прямо к торакостомии.

Для этого показания имеется очень мало индивидуальных наборов, доступных или принятых. Совсем недавно на рынке появился ряд наборов для плеврального торакоцентеза, которые состоят из катетеров 6 или 8F, которые длиннее, их очень трудно перегибать и они более прочны, чем канюли для внутривенного введения, и, следовательно, более эффективны и служат дольше. Разработка и валидация таких адаптированных катетеров (с оптимальной длиной, положением и сопротивлением перекручиванию, которые необходимо определить) для игольной декомпрессии при напряженном пневмотораксе должна поддерживаться и в конечном итоге быть доступной для отделений неотложной помощи и бригад догоспитальной помощи. Обратите внимание, что в настоящее время это нелицензионное использование этих продуктов, но, если подумать, то же самое относится и к использованию внутривенной канюли.